Planes de seguro médico grupal autofinanciados

¿Qué son los planes de seguro médico grupal autofinanciados?


Los planes de salud grupales autofinanciados, o planes autoasegurados, son una alternativa al seguro médico tradicional con seguro completo. Estos planes ofrecen a las empresas mayor control y flexibilidad, permitiéndoles financiar directamente las reclamaciones de atención médica en lugar de pagar primas fijas a una aseguradora.


En un plan de salud grupal autofinanciado, el empleador asume el riesgo financiero de brindar beneficios de salud a sus empleados. En lugar de pagar primas a una aseguradora, el empleador reserva fondos para cubrir las reclamaciones médicas conforme surgen. Los planes autofinanciados suelen implicar asociaciones con administradores externos (TPA) para gestionar el procesamiento de reclamaciones, el cumplimiento normativo y el acceso a la red.


La mayoría de los planes autofinanciados incluyen un seguro de stop-loss, que mitiga el riesgo de reclamaciones elevadas al limitar la responsabilidad financiera total. Esto protege al empleador de gastos catastróficos.

Three professionals are sitting in a row at a table with laptops.

Beneficios de los planes de seguro médico grupal autofinanciados


Para aquellos que estén interesados en planes de salud autofinanciados, estos son algunos de los principales beneficios:


  • Beneficios del flujo de efectivo: los empleadores retienen fondos que de otro modo se destinarían a primas fijas, lo que permite una posible inversión o uso operativo.
  • Transparencia de reclamaciones: el acceso a datos detallados de reclamaciones permite a los empleadores identificar los impulsores de costos e implementar programas de bienestar específicos.
  • Control de costos: los empleadores solo pagan por los reclamos realmente incurridos, evitando los márgenes de ganancia de las compañías de seguros y las primas fijas.
  • Flexibilidad: Los planes se pueden personalizar para satisfacer las necesidades específicas de la fuerza laboral, ofreciendo una mayor autonomía en el diseño de beneficios.
  • Uniformidad regulatoria: regidos por la ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados), los planes autofinanciados enfrentan regulaciones consistentes en todos los estados, lo que beneficia a los empleadores de varios estados.
  • Ahorros de impuestos: Los planes autofinanciados están exentos de los impuestos sobre las primas de seguros estatales, lo que reduce los costos generales.



Qué tener en cuenta al elegir un plan de seguro médico grupal autofinanciado


También es importante sopesar las desventajas de tener un seguro de salud autofinanciado:


  • Complejidad administrativa: Administrar un plan autofinanciado requiere experiencia en procesamiento de reclamos, cumplimiento y negociaciones con proveedores; muchos empleadores se asocian con un TPA.
  • Variabilidad del flujo de caja: Los empleadores tienen la responsabilidad financiera de los reclamos y los períodos con muchos reclamos pueden afectar el flujo de caja, en particular para las organizaciones más pequeñas.
  • Cumplimiento normativo: Los empleadores deben cumplir con las regulaciones federales bajo ERISA y la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), incluidas las responsabilidades fiduciarias y de presentación de informes.
  • Limitaciones del stop-loss: si bien el seguro stop-loss mitiga el riesgo, aumenta el costo general y puede no cubrir todos los escenarios.



¿Para quiénes son más adecuados los planes de seguro de salud grupales autofinanciados?


Los planes autofinanciados son los más adecuados para:


  • Organizaciones conscientes de los costos: empleadores que buscan reducir los costos generales de atención médica y mantener el control sobre el diseño de los beneficios.
  • Grandes empleadores: Las empresas con una fuerza laboral grande y estable pueden gestionar mejor los riesgos financieros de la autofinanciación.
  • Empleadores de tamaño mediano: con la ayuda del seguro de stop-loss y los TPA, las organizaciones de tamaño mediano también pueden beneficiarse de la autofinanciación.
  • Empleadores que operan en varios estados: las empresas que operan en varios estados se benefician de la consistencia regulatoria de ERISA.



Cuándo inscribirse en un plan de seguro médico grupal autofinanciado


El momento en que los empleadores inscriben a sus empleados en un seguro de salud depende de algunos factores, pero generalmente es uno de los siguientes:


  • Período de Inscripción del Año Fiscal: Este período de inscripción está vinculado al año fiscal de la empresa, que puede ser diferente al año calendario. Durante el período de inscripción del año fiscal, los empleadores pueden inscribirse en la cobertura cuando coincida con el final de su año fiscal.
  • Período de Inscripción Abierta Principal: Para la mayoría de las empresas con un año fiscal que coincide con el año calendario, el período de inscripción principal se celebra en octubre y noviembre. En la mayoría de los estados, el Período de Inscripción Abierta Principal comienza el 1 de noviembre y se extiende hasta diciembre o el 15 de enero.