Medicare 101
Las opciones de planes y programas de Medicare pueden ser abrumadoras. ¡Estamos aquí para ayudar!
Tipos de cobertura de Medicare
Medicare es el programa federal de seguro médico para:
- Personas mayores de 65 años
- Ciertas personas con discapacidad
- Personas con enfermedad renal terminal (ESRD)
Medicare Parte A (Hospital)
Cubre estadías en hospitales para pacientes internados, atención en centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y algunos servicios de atención médica domiciliaria.
Medicare Parte B (Medicare)
Cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos.
Parte C de Medicare (Medicare Advantage)
También llamados Medicare Parte C, estos planes combinan los beneficios de Medicare Original (Parte A y Parte B) en un solo plan con cobertura adicional, como cobertura dental, de la vista, de audición, de bienestar y más.
Suplemento de Medicare
El Suplemento de Medicare, o Medigap, cubre la brecha de cobertura dejada por Medicare Original (Parte A y Parte B) y cubre costos como deducibles, copagos y coseguros.
Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos)
Los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D (PDP) funcionan en conjunto con Medicare Original (Parte A y Parte B) y los planes Medicare Advantage para brindar cobertura de medicamentos recetados.
Planes dentales y de la vista de Medicare
Los planes dentales y de la vista son productos complementarios adicionales que los beneficiarios pueden comprar (de forma independiente o como parte de Medicare Advantage) ya que no están incluidos en la cobertura de Medicare Original (Parte A y Parte B).
Medicare original
Medicare Original es un plan de salud de pago por servicio que consta de dos partes: la Parte A (Hospital) y la Parte B (Medicaid). Después de pagar un deducible, Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga la suya (coaseguro y deducibles).
Planes y programas de Medicare
Plan de costos de Medicare
Un tipo de plan de salud de Medicare disponible en algunas áreas de servicio. Si un miembro recibe servicios fuera de la red de proveedores del plan sin autorización previa ni referencia médica, se le reembolsarán los servicios cubiertos por Medicare según la tabla de tarifas de Medicare Original. El Plan de Costos cubre servicios de emergencia o atención urgente.
Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare
En la mayoría de los planes Medicare Advantage basados en HMO, los afiliados generalmente reciben servicios de salud cubiertos por proveedores médicos miembros de la red del plan, excepto en situaciones de emergencia. Además, muchos planes HMO requieren que el afiliado obtenga una referencia de su médico de cabecera designado antes de recibir atención especializada u hospitalaria. Estos tipos de planes Medicare Advantage basados en HMO se ofrecen en áreas seleccionadas.
Plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)
Los planes de Cuenta de Ahorros de Medicare (MSA) combinan un plan de seguro Medicare Advantage con deducible alto con una cuenta financiera dedicada. Medicare deposita fondos en esta cuenta para ayudar a cubrir los costos médicos. Los afiliados pueden acceder a este dinero para cubrir gastos de atención médica, aunque solo los costos relacionados con los servicios cubiertos por Medicare se acumularán para cubrir el deducible del plan.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare
Algunas zonas de Estados Unidos ofrecen un plan Medicare Advantage, en el que los miembros pagan costos más bajos al utilizar los servicios de atención médica de médicos, centros y proveedores dentro de la red cubierta por el plan. Si bien también está disponible la atención fuera de la red, los miembros estarían sujetos a gastos adicionales al recibir atención fuera de la red preferida.
Plan privado de pago por servicio (PFFS) de Medicare
Un plan privado de pago por servicio es un tipo de plan Medicare Advantage que determina los niveles de reembolso para los proveedores de atención médica y los montos de costo compartido del paciente por los servicios médicos recibidos. Este modelo de plan difiere significativamente de Medicare Original, y los afiliados deben cumplir estrictamente las normas específicas de su plan privado de pago por servicio. Dentro de esta estructura, los gastos de bolsillo de una persona por los beneficios cubiertos por Medicare pueden ser mayores o menores que con Medicare Original. Es importante que los afiliados al plan privado de pago por servicio presten especial atención al diseño de los beneficios del plan y a su estado en la red.
Programa de Ahorros de Medicare
Programas administrados por el estado que brindan asistencia financiera a personas con medios limitados, permitiéndoles compensar algunas o todas las primas, deducibles y coseguros de Medicare.
Medicare Select
Un tipo de póliza Medigap que puede requerir que el titular de la póliza utilice hospitales dentro de la red y, si corresponde, médicos dentro de la red para calificar para los beneficios completos del seguro.
Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)
Un plan Medicare Advantage que brinda atención médica específica y especializada a poblaciones de pacientes específicas, como personas que son elegibles para los beneficios de Medicare y Medicaid, residen en hogares de ancianos o viven con afecciones médicas crónicas particulares.
Programas piloto
Proyectos especiales que buscan evaluar mejoras en la cobertura, el reembolso y la calidad de la atención de Medicare. A veces se denominan demostraciones o estudios de investigación.
Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE)
El Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE) es un plan de salud especial que brinda servicios médicos y sociales integrales, cubiertos por Medicare y Medicaid. Además de estos beneficios estándar, PACE también ofrece atención y servicios médicamente necesarios, según lo determine un equipo interdisciplinario de atención médica, según las necesidades específicas de cada persona. Al combinar servicios médicos, de medicamentos recetados, de apoyo social y de atención a largo plazo, PACE busca atender a los afiliados que permanecen en la comunidad.
Programa Estatal de Asistencia para el Seguro de Salud (SHIP)
Un programa estatal que recibe fondos federales para brindar servicios gratuitos de asesoramiento sobre seguros de salud locales a los beneficiarios de Medicare.
Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)
Un programa estatal que brinda asistencia financiera para la elegibilidad de cobertura de medicamentos recetados según la necesidad financiera, la edad o la condición médica.