Glosario de términos de Medicare

En Medicare Original, los proveedores pueden emitir un aviso anticipado al beneficiario (ABN) antes de proporcionar un artículo o servicio si prevén que Medicare podría denegar la cobertura. El ABN notifica al beneficiario que podría ser responsable financieramente de los costos de dichos artículos o servicios.

Una comunicación proporcionada por adelantado por un plan Medicare Advantage para informar a un beneficiario si un servicio o procedimiento de atención médica en particular estará cubierto de acuerdo con los términos del plan del beneficiario.

Un acuerdo por parte de un médico, proveedor de atención médica o proveedor para aceptar el pago directo de Medicare y no cobrarle al paciente ningún monto que exceda lo cubierto por el deducible y coseguro de Medicare.

Medicare Original evalúa el uso que hace un beneficiario de los servicios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) mediante un marco de períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza en la fecha en que la persona recibe atención hospitalaria en un hospital o SNF. El período de beneficios concluye después de 60 días consecutivos sin recibir dichos servicios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que un beneficiario puede acumular.

Un reclamo es una solicitud de pago presentada a Medicare u otro seguro de salud cuando se han recibido artículos o servicios que se cree que están cubiertos por el plan.

Un copago es una cantidad fija que una persona puede estar obligada a aportar como parte del costo de los beneficios después del pago de cualquier deducible.

La determinación inicial de cobertura de su plan de medicamentos recetados de Medicare con respecto a sus beneficios de farmacia. El plan debe emitir una decisión rápida (72 horas para solicitudes estándar, 24 horas para solicitudes aceleradas). Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura del plan, el siguiente paso es presentar una apelación. Estas decisiones incluyen:

• Si un medicamento específico está cubierto
• Si ha cumplido con todos los criterios para obtener un medicamento solicitado
• El monto que usted es responsable de pagar por un medicamento
• Si se debe otorgar una excepción a una política del plan a solicitud suya

Cobertura de seguro médico anterior que puede utilizarse para reducir el período de espera por una condición preexistente bajo una póliza de seguro complementario Medigap.

Un plan de medicamentos recetados que se prevé que brinde una cobertura comparable o mayor que los beneficios promedio ofrecidos bajo la Parte D de Medicare. Las fuentes alternativas aceptables de cobertura de medicamentos pueden incluir planes patrocinados por empleadores o sindicatos, TRICARE, cobertura a través del Servicio de Salud Indígena o el Departamento de Asuntos de Veteranos, o pólizas de seguro de salud individuales.

El deducible se refiere a la cantidad que una persona debe pagar por atención médica o recetas antes de que Medicare, un plan Medicare Advantage, un plan de medicamentos de Medicare u otro seguro comiencen a cubrir los costos.

Ciertos equipos médicos, como andadores, sillas de ruedas o camas de hospital, solicitados por un médico para uso en el hogar.

El importe de facturación del saldo se refiere a la diferencia entre el cargo legal de un médico u otro proveedor de atención médica y la tasa de reembolso aprobada por Medicare. Este concepto aplica a los pacientes inscritos en planes Medicare Original.

Las protecciones de Medigap, también conocidas como derechos de emisión garantizada, describen los requisitos legales que deben cumplir las aseguradoras para vender u ofrecer planes suplementarios de Medicare en ciertas situaciones. En concreto, la ley prohíbe a las aseguradoras negar la cobertura médica suplementaria, imponer restricciones condicionales, como exclusiones por problemas médicos preexistentes, o cobrar primas más altas según el estado de salud previo o actual del solicitante cuando se aplican los derechos de emisión garantizada.

Con Medicare Original, Medicare proporcionará cobertura adicional para hospitalizaciones superiores a 90 días. En concreto, los beneficiarios de Medicare tienen acceso a 60 días de reserva vitalicia que pueden utilizarse para recibir cobertura de hospitalización. Por cada día clasificado como día de reserva vitalicia, Medicare cubrirá todos los costos asociados que se consideren elegibles para reembolso, según lo determine el programa, con la excepción de un coaseguro diario a cargo del beneficiario.

En Medicare Original, un cargo límite es el monto máximo que se puede cobrar por servicios cubiertos proporcionados por médicos y otros proveedores de atención médica que no aceptan la cesión de beneficios.

Un aviso que se recibe después de que un médico, proveedor de atención médica o proveedor presenta un reclamo por servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. El aviso detalla los cargos facturados, el monto de pago aprobado por Medicare, el monto pagado por Medicare y la responsabilidad del beneficiario.

El monto de pago que Medicare Original establece para un servicio o artículo cubierto. Cuando un proveedor acepta el pago según los términos de una cesión, Medicare paga su parte y el beneficiario paga la suya del monto establecido.

Un proveedor de atención médica, como una agencia de atención médica a domicilio, un hospital, una residencia de ancianos o un centro de diálisis, que ha recibido la aprobación de Medicare. Para obtener la aprobación, comúnmente conocida como "certificación", los proveedores se someten a una inspección realizada por la agencia gubernamental estatal correspondiente para garantizar que cumplen con los estándares requeridos. Medicare solo cubre la atención recibida de proveedores que hayan obtenido la certificación.

Un período único de seis meses durante el cual la ley federal permite a las personas elegir entre cualquier opción de póliza Medigap disponible en su estado de residencia. Este período comienza el primer mes en que la persona obtiene la cobertura de la Parte B de Medicare y cumple 65 años o más. Durante este período, las aseguradoras no pueden negar la cobertura Medigap ni ajustar el costo de las primas en función de las afecciones médicas previas o actuales del solicitante o su estado de salud.

Un pago periódico realizado a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica para cobertura de salud o medicamentos recetados.

La autorización previa se refiere a la aprobación que debe obtenerse de un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D antes de que se pueda surtir una receta y cubrirla. Algunos medicamentos de los planes de medicamentos de Medicare pueden requerir autorización previa, en la que el plan realiza una revisión para determinar la necesidad médica del medicamento recetado antes de otorgar la cobertura.

Un beneficio mensual administrado por la Administración del Seguro Social que brinda asistencia financiera a personas mayores de 65 años con ingresos y recursos limitados, así como a personas ciegas o con discapacidad. Es importante tener en cuenta que los beneficios del SSI difieren de los beneficios de jubilación y discapacidad del Seguro Social, ya que la elegibilidad para el SSI se basa en la necesidad económica.

Los planes de salud de Medicare deben cubrir la atención de emergencia recibida fuera de su área de servicio por enfermedades o lesiones repentinas que no pongan en peligro la vida y que requieran atención médica inmediata. Si no es seguro esperar hasta regresar a casa para recibir atención de un proveedor de la red, el plan de salud es responsable financieramente de la atención recibida.